Aan: De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
CC: Vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport
De Tweede Kamer der Staten-Generaal
Diverse media

22 januari 2004

Geachte minister Hoogervorst,

Op 18 december 2003 ontving u van de voorzitter van de Gezondheidsraad, prof. dr JA Knottnerus, een reactie op mijn twintig voorbeelden van omissies, fouten en misleiding in het rapport “Volksgezondheidsschade door passief roken” van de Gezondheidsraad. Deze lijst van twintig punten was een bijlage bij het artikel “Leugens over passief roken” dat ik op 28 november 2003 in HP/De Tijd publiceerde.

Uit genoemde brief van 18 december maak ik op dat u de Gezondheidsraad om een reactie heeft gevraagd op bezwaren die zijn gemaakt tegen de conclusies in hun rapport over passief roken. Verder suggereert de brief dat de twintig punten van mijn artikel als voorbeeld van bezwaren zijn genomen omdat de kritische opmerkingen hierin het uitvoerigst zijn. In de bijlage hieronder vindt u mijn reactie op de reactie van de Gezondheidsraad op die twintig punten.

Ik vond het belangrijk te reageren op de reactie van de Gezondheidsraad, omdat anders de indruk zou kunnen ontstaan dat mijn artikel weerlegd is en er dus niet in geslaagd zou zijn aan te tonen dat het rapport van de gezondheidsraad niet deugt. Toch gaat de Gezondheidsraad op geen enkel belangrijk kritiekpunt van mij in. Mijn belangrijkste argumenten tegen het rapport, en meerookonderzoeken in het algemeen, staan namelijk in het hoofdartikel, en niet in de bijlage van twintig voorbeelden van omissies, fouten en misleiding. Ik was oorspronkelijk helemaal niet van plan deze bijlage te schrijven en was van plan het alleen te houden bij de hoofdtekst. Ik was er namelijk van te voren al van op de hoogte dat er methodologisch en qua interpretatie veel valt aan te merken op meerookonderzoeken in het algemeen. Ook wist ik al dat, in tegenstelling tot de propaganda van de gezondheidsindustrie, de meeste meerookonderzoeken, ondanks alle methodologische fouten, er toch juist niet in slagen een verband tussen meeroken en gezondheidsschade te vinden.

De lijst van twintig voorbeelden is slechts bedoeld als een extra illustratie van de ondeskundigheid van de auteurs. Er blijkt uit dat het rapport vol met fouten en misleiding staat. Zo citeert de Gezondheidsraad consequent de conclusies van onderzoeksrapporten verkeerd. Dat is iets dat ik niet verwacht had. Maar toen ik deze enorme slordigheid tegenkwam, besloot ik om daar een extra bijlage over te schrijven.

Maar die lijst is op zich niet direct relevant voor de kwaliteit van de conclusies van het rapport zelf. Het had net zo goed zo kunnen zijn dat de auteurs van het rapport wel zorgvuldig te werk waren gegaan, en wel op een accurate manier conclusies uit geselecteerde onderzoeken hadden overgetypt. In dat geval had ik geen lijst kunnen maken van twintig voorbeelden van omissies, fouten en misleiding. En in dat geval had ik me gewoon gehouden aan de hoofdtekst waarin ik uitleg dat het rapport faalt vooral omdat de Gezondheidsraad simpelweg selectief gewinkeld heeft (dus zich systematisch alleen baseert op onderzoeken die hun conclusies ondersteunen), omdat de onderzoeken waarop de auteurs zich baseren methodologisch ongeldig zijn, omdat de gerapporteerde relatieve risico’s te klein zijn om als epidemiologisch als bewijs te gelden en omdat de dosis rook die een typische meeroker binnenkrijgt de theorie dat meeroken ongezond en/of dodelijk is onplausibel maakt.

Mijn oorspronkelijke artikel in HP/De Tijd is te lezen op dit internetadres: http://henrysturman.com/dutch/artikelen/passiefroken.html Daar vindt u ook een uitgebreid naschift waarin ik dieper inga op de gebrekkige methodologie van de meeste meerookonderzoeken. Ik herhaal hierbij de conclusies van mijn naschrift:

Er is geen reden om aan te nemen dat meeroken ongezond is, laat staan dodelijk. Dit zijn de belangrijkste redenen voor die conclusie:

1. De dosis rook die zelfs een regelmatige meeroker binnenkrijgt is verwaarloosbaar klein: ongeveer éénduizendste van de dosis rook die een roker typisch binnenkrijgt.
2. De meeste meerookonderzoeken vinden geen verband tussen meeroken en ziekte.
3. De meerookonderzoeken die dat wel vinden zijn methodologisch niet geldig - voornamelijk omdat ze gebaseerd zijn op een vergelijking tussen bevooroordeelde antwoorden over meeroken in het verleden door mensen met en zonder een bepaalde ziekte.
4. Zelfs als de methodologie wel goed zou zijn, zijn de gevonden relatieve risico's veel kleiner (doorgaans 1,2-1,3) dan twee. In verband met verstorende variabelen worden relatieve risico's lager dan twee door epidemiologen normaalgesproken niet als een bewijs van een oorzakelijk verband gezien.
5. Omdat de meeste individuele studies geen verband laten zien tussen meeroken en ziekte maakt men vaak gebruik van meta-analyses om toch een statistisch significant verband te vinden. Maar meta-analyses zijn onbetrouwbaar, onder andere omdat de resultaten sterk afhangen van de vooroordelen van de onderzoekers.

Zelfs als ook maar één van de bovengenoemde vijf kritiekpunten geldig was, dan zou de stelling dat meeroken ongezond en/of dodelijk is twijfelachtig zijn. Omdat alle vijf kritiekpunten geldig zijn is er een vijf-voudige reden om aan te nemen dat meeroken niet ongezond en/of dodelijk is.

Wellicht zou u de Gezondheidsraad kunnen vragen om een weerwoord te geven op de kern van mijn kritiek op hun rapport. Bovendien stel ik voor dat u ze vraagt hoe ze erbij komen dat er een enorme eensluidendheid is van de conclusies van meta-analyses. Verder stel ik voor dat u ze vraagt waarom een bespreking van de methodiek van de door hun geciteerde onderzoeken in hun rapport ontbreekt.

Het feit dat de Gezondheidsraad er niet in geslaagd is om ook maar één van mijn twintig voorbeelden van omissies, fouten en misleiding te weerleggen is tekenend voor de status van hun rapport. De reactie op mijn twintig punten bestaat er simpelweg uit door systematisch om mijn kritiek heen te draaien en steeds een antwoord te geven op een heel andere vraag dan de vraag die gesteld wordt. Het wordt mij inmiddels duidelijk dat de commissie van de Gezondheidsraad weinig ervaring heeft met de wetenschappelijke methode en dat hun kennis over de wetenschap rond meeroken erg beperkt is. Verder straalt de bevooroordeeldheid van de auteurs van het rapport af. Het standpunt van de commissieleden schijnt te zijn dat wetenschap eruit bestaat eerst je conclusies te bepalen en vervolgens die onderzoeken te citeren die je conclusies ondersteunen. Ik zou in dit verband graag van u willen weten wie eindverantwoordelijkheid heeft voor het uitkiezen van deze zeven commissieleden. Heeft u die eindverantwoordelijkheid of heeft Dhr. Knottnerus, de voorzitter van de Gezondheidsraad, die?

Ik meen inmiddels voldoende gedocumenteerd te hebben dat er genoeg reden is om te twijfelen aan de objectiviteit en de kwaliteit van het rapport van de Gezondheidsraad over passief roken. Vandaar dat ik wederom met klem mijn advies herhaal, uit mijn brief aan de Tweede Kamer van 5 december 2003 (waarvan ik u een kopie stuurde), om een commissie van onbevooroordeelde experts op het gebied van statistiek aan te stellen om zich te buigen over de volgende onderzoeksvragen:

1. Wat is de huidige stand van de wetenschap betreffende de vraag of meeroken ongezond/dodelijk is?
1a. Wijzen de meeste meerookonderzoeken uit dat meeroken ongezond/dodelijk is?
1b. Is de methodologie van meerookonderzoeken, die uitwijzen dat meeroken ongezond/dodelijk is, doorgaans goed?
1c. Wat is de dosis rook waar een meeroker typisch aan blootstaat in vergelijking met de dosis rook waar een typische roker aan blootstaat?
1d. Kan het bewezen worden geacht dat meeroken ongezond/dodelijk is en zo ja, in welke mate?

2.Wat is de kwaliteit van het rapport van de Gezondheidsraad?
2a. Heeft de Gezondheidsraad een objectief overzicht gegeven van de wetenschappelijke kennis rond meeroken?
2b. Zijn meta-analyses (waar de Gezondheidsraad zich voornamelijk op beroept) een betrouwbare vorm van onderzoek?
2c. Is het rapport van de Gezondheidsraad van een goede kwaliteit?
2d. Zijn de conclusies van de Gezondheidsraad over meeroken en de mate van stelligheid van haar conclusies gerechtvaardigd?

Voorts herhaal ik dat medici in het algemeen niet gekwalificeerd zijn om statistisch onderzoek te beoordelen, dat artsen notoir bevooroordeeld zijn tegen roken, en dat het daarom van belang is dat een commissie die een rapport maakt over eventuele schade van meeroken volledig uit statistici bestaat. Ondanks de beweringen van de Gezondheidsraad, baseren zij al hun conclusies volledig op statistisch onderzoek en bewijzen zij slechts lippendienst aan het vraagstuk van biologische plausibiliteit. Het zou de nieuwe commissie wel vrij moeten staan om zonodig te consulteren met artsen en epidemiologen. Ik zou graag van u vernemen of u mijn advies gaat opvolgen. Indien het antwoord nee is, dan zie ik graag een weerlegging van de Gezondheidsraad tegemoet van de argumenten in mijn artikel in HP/De Tijd van 28 november 2003.

Verder stel ik voor dat u aan de Gezondheidsraad vraagt of zij zelf bezwaar hebben tegen een nieuw onafhankelijk onderzoek door deskundige statistici. Als het antwoord nee is, dan is er geen enkele reden voor u om zo’n onderzoek niet te laten uitvoeren. Indien het antwoord ja is, dan is dat merkwaardig, want als de Gezondheidsraad echt gelooft in de kwaliteit van haar eigen onderzoek dan zouden ze geen bezwaar moeten maken tegen een toetsing door onafhankelijke statistici, en zelfs zo’n onafhankelijke toetsing moeten verwelkomen.

Tot slot wil ik hier nog een ingezonden stuk citeren van de internetpagina http://bmj.bmjjournals.com/cgi/eletters/326/7398/1057 van Pete Petrakis, Ph.D., waarin twee dingen worden verduidelijkt die voor het rapport van de Gezondheidsraad relevant zijn. Ten eerste, epidemiologen nemen normaalgesproken bij multi-factoriale analyses relatieve risico’s kleiner dan 2 of 3 niet serieus, vanwege het risico dat het verband veroorzaakt wordt door verstorende variabelen of andere onderzoeksbias. Ten tweede, met het voorbeeld van abortus wordt aangegeven dat zelf-rapportage van feiten zeer onbetrouwbaar is, en gemakkelijk tot het concluderen van niet werkelijk bestaande verbanden kan leiden. Deze bias is bij meeroken nog sterker. Want hoewel een vrouw tenminste weet of ze wel of niet ooit een abortus heeft gehad, weet een meeroker zelf niet eens hoeveel hij in het verleden heeft meegerookt. Dus bij meeroken is er sprake van een dubbele bias. Ten eerste vertelt iemand niet altijd de waarheid, ten tweede zelfs als iemand eerlijk wil zijn, zijn vragen over meeroken decennia geleden onmogelijk te beantwoorden. Alleen al gezien deze problemen (relatieve risico’s ver onder de 2, zelf-rapportage, onmogelijk te beantwoorden vragen) is het volstrekt onverantwoord dat de Gezondheidsraad enige conclusies denkt te kunnen verbinden aan "case-control studies" met uitkomsten in de orde van 1,2-1,3 en ondergrenzen van betrouwbaarheidsintervallen in de buurt van 1,1. Het feit dat de Gezondheidsraad op basis van dit soort feiten beweert dat zij het overtuigend bewezen acht dat meeroken voor ook maar één, laat staan duizenden doden per jaar zorgt, is schandalig. Hier volgt de genoemde ingezonden reactie op de site van British Medical Journal:

Epidemiologists usually are not very interested in fractional increases in relative risks and odds ratios like those found in second- hand smoke studies (e.g., 1.19 in the EPA's meta-analysis of selected case -control studies, 1.16 in the WHO's case-control study), because they understand that the resolving power of epidemiology is not that great and that increases of such small magnitude can easily be due to unrecognized study biases and confounding variables.

Because of these imponderables, RRs or ORs smaller than 2 or 3 tend to be regarded by epidemiologists as probably not biologically significant, even if they pass tests for statistical significance. This was precisely the argument made in an editorial in the Journal of the National Cancer Institute a few years ago, when case-control studies and meta-analyses of case-control studies were finding a statistically significant association between self-reported past abortion and breast cancer, with odds ratios around 1.5. The reports included suggestions of possible "biologically plausible" hormonal mechanisms. (Interestingly, the National Cancer Institute has never extended that argument to the even weaker association between second-hand smoke and lung cancer, probably because it doesn't want to abandon a useful tool for harrassing smokers into quitting.)

Not long after that editorial was published, a large study in Denmark, based on actual case records of past abortions (under that country's socialized medical care system), rather than on self-reports (as in the previous studies), showed that the reported association was spurious. A likely explanation for the previously reported association is that past abortions had been under-reported by control groups in the previous studies. In other words, women without breast cancer were more likely than women with breast cancer to deny ever having had an abortion when they actually did. Presto, an "association" was born.

Adam Jacobs rightly acknowledges the limitations of many epidemiological studies and turns to the biological plausibility argument. He states that he knows of no evidence of a threshold level below which tobacco smoke is harmless. As an organic chemist who serves the pharmaceutical industry, as stated on his website, Dr. Jacobs surely must be aware that "the dose makes the toxin," as observed by Paracelsus in the 15th century. Components of tobacco smoke that might harm a smoker are vastly diluted, up to a million-fold, in second-hand smoke. It is simply not reasonable to assume that if something is harmful at a certain level, it is harmful at any lower level. If that were true, consideration of the odors in an organic chemistry lab would lead one to conclude that the lives of organic chemists must be sickly and short. Of course they are neither.

Competing interests: As stated previously

Ook interessant overigens, van dezelfde internetpagina, is een bijdrage van Gio B. Gori van 21 januari 2004, waarin hij naar onderzoeken verwijst waaruit blijkt dat er weldegelijk een ondergrens is beneden welke zelfs het actief roken van sigaretten geen gezondheidsschade lijkt op te leveren. Er worden in diverse onderzoeken veilige ondergrenzen genoemd van 3-10 sigaretten per dag. Aangezien de dosis rook die een meeroker binnenkrijgt honderden malen lager is dan die van iemand die actief 3-10 sigaretten per dag rookt, maakt dit het buitengewoon onwaarschijnlijk dat meeroken schadelijk is.

Hoogachtend,

Ir. Henry Sturman

Bijlage: Een reactie op de reactie van de Gezondheidsraad op mijn twintig voorbeelden van omissies, fouten en misleiding in het rapport “Volksgezondheidsschade door passief roken”

Bijlage

Een reactie op de reactie van de Gezondheidsraad op de twintig voorbeelden van omissies, fouten en misleiding in het rapport “Volksgezondheidsschade door passief roken”, bij het artikel “Leugens over passief roken” uit HP/De Tijd van 28 november 2003.

Noot: Bij elk punt wordt eerst mijn oorspronkelijke kritiek in schuin schrift weergegeven, vervolgens de reactie van de Gezondheidsraad in normaal schift, en tenslotte mijn reactie daarop in schuin schrift.

1. Alle cijfers in het rapport hebben enorme marges van onzekerheid. Dat is een aanwijzing dat de resultaten mede het gevolg kunnen zijn van toeval in combinatie met selectief publiceren of citeren. De auteurs gaan volstrekt voorbij aan dit punt.

Dit is onjuist. Betrouwbaarheidsintervallen, waaraan de commissie uitgebreid aandacht schenkt, zijn nu juist bedoeld om de mogelijke rol van het toeval aan te geven. Selectief publiceren of citeren heeft daar niets mee van doen. Verder zijn meta-analyses, waarin de uitkomsten van methodologisch goede onderzoeken worden gecombineerd, het instrument bij uitstek om de eventuele invloed van selectiviteit in te perken en om de door betrouwbaarheidsintervallen weergegeven onzekerheidsmarges te verkleinen. Over de ziekte- en sterftelast op bevolkingsniveau is de commissie ook duidelijk: een schatting van de orde van grootte daarvan is wel mogelijk, maar een preciezere kwantificatie binnen deze indicatieve grenzen vergt nadere studie.

Hoewel de Gezondheidsraad wel uitleg geeft over betrouwbaarheidsintervallen in het algemeen, gaan ze volstrekt voorbij aan het punt dat het bijzonder opmerkelijk is dat alle gerapporteerde intervallen zo bijzonder groot zijn. Het is inderdaad waar dat betrouwbaarheidsintervallen juist bedoeld zijn om de mogelijke rol van het toeval aan te geven. Maar de rol die het toeval ten deel valt, gegeven de meeste betrouwbaarheidsintervallen in het rapport, is nou juist een hele grote. En dat is de reden dat de aard van de gerapporteerde betrouwbaarheidsintervallen niet erg pleiten voor de conclusies van de Gezondheidsraad, en al helemaal niet voor de mate van stelligheid die de auteurs zich permitteren. De Gezondheidsraad heeft gelijk dat meta-analyses een instrument zijn om onder andere de onzekerheidsmarges te verkleinen. Maar het feit dat ondanks het gebruik van meta-analyses de onzekerheidsmarges in het rapport doorgaans gigantisch groot zijn, geeft de indruk dat er iets ernstig mis is met de meta-analyses en de onderliggende onderzoeken. Een voorbeeld. Bij het onderzoek van de Amerikaanse EPA uit 1992 wordt een betrouwbaarheidsinterval van 1,04-1,35 genoemd. De onzekerheid van het berekende relatieve risico is dus 0,31. Dat zou niet zo erg zijn als het om veel groter relatief risico ging. Als het betrouwbaarheidsinterval bijvoorbeeld 5,04-5,35 bedroeg, dan was de relatieve onzekerheid niet zo groot. Mits de methodologie van het onderzoek goed zou zijn, zou je dan met redelijkheid kunnen aannemen dat meeroken de kans op longkanker met ongeveer een factor 5 verhoogt. Maar doordat bijna alle betrouwbaarheidsintervallen in het rapport dicht bij de 1 zitten, wordt de onzekerheid enorm. Het interval van 1,04-1,35 houdt in dat de risicoverhoging volgens de schatting ligt tussen 0,04 en 0,35. Dat scheelt een factor 8,75. In elke andere tak van wetenschap, en bij elke vorm van statistisch onderzoek over een ander onderwerp dan meeroken, worden zulke resultaten als waardeloos en nietszeggend gezien. Hoewel de ondergrens van de meeste in het rapport genoemde betrouwbaarheidsintervallen boven de 1 liggen, waardoor de resultaten strikt genomen statistisch significant zijn, is door de enorme relatieve groottes van de intervallen in combinatie met de nabijheid van de ondergrenzen bij de 1, de kans relatief groot dat de conclusie van een verhoogd risico aan toeval te wijten is. En dit staat nog los van de methodologische aspecten, die een nog veel groter probleem vormen. Als er een neiging is van onderzoekers om onderzoeken die wel een verhoogd risico vinden eerder te publiceren dan onderzoeken die geen verhoogd risico vinden, dan wordt de kans dat toeval in plaats van een werkelijk bestaand verhoogd risico de oorzaak is van het gevonden verband groter. Als er vervolgens ook sprake is van het selectief citeren van meta-analyses die wel het gezochte verband vinden maar niet van meta-analyses die geen verhoogd risico vinden, dan wordt de kans dat de resultaten toevallig zijn in plaats van een werkelijk bestaand verband aangeven nog groter. Uit het rapport is duidelijk dat dit precies is wat de auteurs gedaan hebben. Zij hebben selectief vrijwel alleen meta-analyses geciteerd die hun conclusies ondersteunen. In een artikel uit de Journal of the American Medical Association (20 mei 1998) werd er gekeken naar 106 overzichtspublicaties en meta-analyses op het gebied van meeroken. Het bleek dat 64% van de onderzoeken concludeerden dat meeroken ongezond is en 36% concludeerden dat meeroken niet ongezond is. Er zijn dus ten minste tientallen meta-analyses die niet concluderen dat meeroken ongezond is. Het feit dat de Gezondheidsraad dat niet hun redenatie en conclusies noemt pleit niet voor de objectiviteit van de commissie. Overigens bleek uit genoemd artikel dat de uitkomsten van meta-analyses sterk afhangen van de affiliatie van de auteurs. Van de onderzoeken waar een of meer van de auteurs geaffilieerd was met de tabaksindustrie concludeerde slechts 6% dat meeroken ongezond is. En van de onderzoeken niet geaffilieerd met de tabaksindustrie concludeerde maar liefst 87% dat meeroken ongezond is. Helaas vertelt het artikel er niet bij of de onderzoeken niet geaffilieerd met de tabaksindustrie doorgaans geaffilieerd waren met anti-rookorganisaties of overheidsorganisaties die zich inzetten tegen het roken. Meta-analyses zijn in de wetenschap een controversiële vorm van onderzoek. Het feit dat de conclusies van meta-analyses over hetzelfde onderwerp, die putten uit de zelfde poel van individuele onderzoeken, zo gigantisch uiteenlopen is daar een goede illustratie van. De hoofdkritiek op meta-analyses is doorgaans dat meta-analyses zich erg lenen voor manipulatie van criteria die bepalen welke onderzoeken wel en welke onderzoeken niet in de meta-analyses worden meegenomen. Verder is er het probleem dat verschillende individuele onderzoeken doorgaans totaal anders zijn opgezet. Daardoor ontstaat er een enorme hoeveelheid flexibiliteit in hoe je de verschillende data van verschillende onderzoeken tot een geheel combineert. Dit alles verklaart wellicht waarom de conclusies van meta-analyses op het gebied van meeroken zo met elkaar in strijd zijn. De oplossing is dan niet om selectief een paar meta-analyses te citeren die concluderen dat meeroken ongezond is, en vervolgens te schrijven dat men het overtuigend bewezen acht dat meeroken ongezond is. De oplossing is ook niet om selectief een paar meta-analyses te citeren die concluderen dat meeroken niet ongezond is, en vervolgens te schrijven dat men het overtuigend bewezen acht dat meeroken niet ongezond is. De enige wetenschappelijke oplossing is te zeggen dat vooralsnog meta-analyses op het gebied van meeroken onbetrouwbaar zijn, en dus op geen enkele manier gebruikt kunnen worden om welke conclusie dan ook te trekken. Daarnaast is er nog eens het eerder besproken probleem (zie mijn artikel in HP/De Tijd van 28 november 2003) dat de meeste meerookonderzoeken methodologisch niet deugen en dat de gerapporteerde relatieve risico’s te klein zijn om als epidemiologisch bewijs te gelden. Dus zelfs al zou het het geval zijn dat meta-analyses inderdaad structureel wijzen op het ongezond zijn van meeroken, dan nog zou de conclusie dat meeroken ongezond is niet volgen.

2. De commissie geeft geen cijfers over de dosis rook waar een typische meeroker aan blootstaat. Begrijpelijk, want het feit dat die blootstelling in de orde van éénduizendste is van die van een roker, maakt alle conclusies van het rapport bij voorbaat absurd.

De commissie beschrijft welke manieren er zijn om de blootstelling aan omgevingstabaksrook te bepalen. Zij onderscheidt daarbij onder meer epidemiologische en toxicologische methoden en voegt eraan toe dat steeds een integrale beoordeling nodig is. In het Gezondheidsraadadvies over passief roken uit 1990 werd al geconcludeerd: “De samenstelling van direct geïnhaleerde rook verschilt zowel kwalitatief als kwantitatief sterk van die van omgevingstabaksrook. De commissie acht het daarom niet mogelijk gegevens over het effect van actief roken te gebruiken om de omvang van het effect van blootstelling aan omgevingstabaksrook bij niet-rokers te schatten”. Dit betekent dat de schadelijkheid van meeroken niet via een omrekening van doses is af te leiden uit de schadelijkheid van actief roken. Wel kan men met toxicologische analyses bijvoorbeeld meer inzicht krijgen in biologische werkingsmechanismen, dat wil zeggen hoe meeroken gezondheidsschade kan veroorzaken. Hoewel omgevingstabaksrook en direct geïnhaleerde rook qua samenstelling kwalitatief en kwantitatief sterk verschillen, maakt een grote hoeveelheid epidemiologische informatie duidelijk dat meeroken de kans op diverse vormen van gezondheidsschade wel degelijk vergroot.

Het klopt dat de commissie beschrijft welke manieren er zijn om de blootstelling aan omgevingstabaksrook te bepalen. Maar wat is er de zin van om dat wel te doen en vervolgens geen enkele van de gevonden cijfers te noemen. Ik blijf bij mijn hypothese dat het antwoord op die vraag luidt dat het feit dat die blootstelling in de orde van éénduizendste is van die van een roker, alle conclusies van het rapport bij voorbaat absurd maakt. Vandaar dat men blijkbaar vond dat het beter zou overkomen om dat feit maar weg te laten. Maar als de reden van weglating van deze cijfers, zoals de Gezondheidsraad nu beweert, is dat men die cijfers niet zinnig acht omdat omgevingsrook teveel verschilt van de rook die een roker inhaleert, dan is het kwalijk dat men dat niet in het rapport genoemd heeft en deze keuze niet nader heeft toegelicht. Bovendien was het alsnog voor de hand liggend geweest om de cijfers wel te noemen, met een toelichting waarom men de cijfers niet belangrijk vindt, om zodoende het oordeel aan de lezer over te laten. Hoewel de Gezondheidsraad gelijk heeft dat omgevingsrook en direct geïnhaleerde rook verschillen, ben ik het er niet mee eens dat een vergelijking van dosis daarom helemaal geen zin heeft. Het betekent alleen dat die vergelijking niet perfect is, maar in combinatie met statistische en eventuele andere gegevens kan zo’n vergelijking toch helpen om de plausibiliteit van de hypothese over de ongezondheid van meeroken te beoordelen. Verder had men ook een poging kunnen doen om te schatten hoe groot het verschil in schadelijkheid is tussen omgevingsrook en directe rook. Maar wat het grootste manco is in dit argument van de Gezondheidsraad is het feit dat veel onderzoekers juist denken dat omgevingsrook minder schadelijk is dan directe rook. Dit versterkt juist mijn argument dat omdat de dosis van omgevingsrook zo klein is, het zeer onwaarschijnlijk is dat het schadelijk is. Verder is de dosis van verschillende kankerverwekkende stoffen in omgevingsrook (en zelfs in veel gevallen bij actief roken) gigantisch veel lager dan gebruikelijke maximale normen (zie Gori GB, Mantel N (1991): Mainstream and environmental tobacco smoke. Regul Toxicol Pharmacol 14:88-105.), en veel lager dan de dosis in verschillende andere stoffen, zoals bepaalde etenswaren en uitlaatgassen van auto’s. Dit zijn allemaal relevante dingen die de Gezondheidsraad echter niet noemt. En allemaal past het in het algemene beeld dat het rapport uitstraalt, dat men zeer selectief dingen noemt die de vooraf bepaalde conclusies ondersteunen en geen dingen die niet pleiten voor die conclusies. De manier waarop dit rapport geschreven is, met name de selectieve presentatie van informatie, het weglaten van kritische noten, en het stelselmatig trekken van conclusies die niet eens duidelijk volgen uit hun eigen tekst, is in strijd met gangbare wetenschappelijke normen.

3. Zoals Elsevier vorige week meldde, zegt de commissie niets over een recent artikel in Science over de theorie dat giftige stoffen in geringe concentraties juist een beschermend effect zouden hebben.

Het gaat vermoedelijk om het artikel “Sipping from a poisoned chalice’ (Science, 17 oktober 2003, p. 376-9), waarin een journalist diverse deskundigen aan het woord laat over het concept ‘hormesis’. Volgens dit concept zouden lage doses toxische stoffen een gunstig effect op de gezondheid kunnen hebben. Een aantal jaren geleden heeft de Gezondheidsraad een internationale conferentie (met deels dezelfde deskundigen) en een advies gewijd aan onder meer deze kwestie (HELLE: Health effects of low level exposures, nr 1998/18). Eén van de conclusies toen was dat overtuigende aanwijzingen voor het bestaan van hormesis als algemeen verschijnsel ontbreken. Ook uit het artikel in Science blijkt dat die situatie nog niet is veranderd. Bovendien wordt in dit verband geen informatie gegeven over het effect van meeroken. Het zou onverantwoord zijn als de auteur van het artikel in HP/De Tijd zou willen suggereren dat een beetje meeroken gezond is.

Het zou inderdaad onverantwoord zijn als ik zou suggereren dat een beetje meeroken gezond is, en vandaar dat ik dat ook niet gedaan heb. Daar is namelijk geen enkel bewijs voor. Hoewel er anderzijds ook geen enkel bewijs voor is dat meeroken ongezond, laat staan dodelijk is, is het wel mogelijk dat meeroken in verwaarloosbaar kleine mate ongezond is. Ik geef in mijn artikel de schatting dat als het gevaar van meeroken lineair zou zijn met de dosis (het verschil tussen omgevingsrook en directe rook even buiten beschouwing latend) het zo zou kunnen zijn dat meeroken ongeveer éénduizendste van het risico oplevert van direct roken. Dat betekent bijvoorbeeld een verhoogd relatief risico van ongeveer 1 % (0,01% in absolute zin) voor longkanker en een verhoogd relatief risico van 0,2% voor hartaandoeningen. Deze getallen zijn volstrekt verwaarloosbaar vergeleken bij allerlei andere risico’s die mensen dagelijks ondergaan. Toch zou het mogelijke bestaan van deze risico’s, hoe verwaarloosbaar klein ook, voor sommige mensen geen leuk idee kunnen zijn. Daarom is het interessant om daar tegenover te stellen dat het ook mogelijk is, hoewel nog absoluut onbewezen, dat meeroken juist in lichte mate gezond zou kunnen zijn. Het punt is dus dat we niet weten of meeroken in hele kleine mate ongezond is of juist in hele kleine mate gezond. Maar het belangrijkste is dat er in ieder geval geen enkel reden is om aan te nemen dat meeroken in relatief grote mate gezond of juist ongezond is. Het is inderdaad geen grote fout dat de Gezondheidsraad de mogelijkheid dat meeroken gezond zou kunnen zijn niet heeft genoemd, in verband met het ontbreken van bewijs, maar het zou wel aardig zijn geweest als ze het wel had genoemd om haar zeer drastische conclusies in een iets ander perspectief te zetten. En het is wederom tekenend dat de Gezondheidsraad de neiging heeft geen dingen in haar rapport te noemen die hun conclusies verzwakken.

4. Trouw rapporteerde op 19 november dat er een rekenfout zit in de berekening van het veronderstelde aantal wiegendoden per jaar door passief roken. Het berekende aantal had tien moeten zijn in plaats van enkele tientallen.

Deze fout is er in de laatste correctieronde doorgeslipt en onmiddellijk gecorrigeerd. De juiste formulering is, zoals de commissievoorzitter in Trouw van 19 november j.l. opmerkte: “een tiental gevallen van wiegendood”. In mijn brief van 20 november j.l. heb ik u dat gemeld. De commissie was voornemens dit punt op de oorspronkelijk geplande, maar na een voortijdige publicatie in Trouw niet langer relevante, persconferentie recht te zetten. Het totale patroon van gezondheidsschade op bevolkingsniveau verandert er overigens niet door. Ook is een tiental gevallen van vermijdbare wiegendood nog steeds ernstig.

Deze uitleg van de Gezondheidsraad is overbodig. Het had volstaan als de auteur gewoon had gezegd: “Inderdaad hebben we helaas een fout gemaakt en we hebben de fout toegegeven.” Nu kan iedereen fouten maken, zelfs zeven acteurs die maanden lang aan een rapport werken, maar dit is geen onbelangrijke fout en opnieuw illustreert het de nonchalante manier waarop de Raad te werk is gegaan. Verder is het onverantwoord dat de Gezondheidsraad hier de fout bagatelliseert door te zeggen dat het totale patroon van gezondheidsschade op bevolkingsniveau er niet door verandert. Met andere woorden: de paar tientallen extra doden per jaar teveel geschat vallen in het niet in vergelijking met de duizenden geschatte doden. Maar dat is niet het punt. Dat het op bevolkingsschaal weinig uitmaakt, doet niets af aan het feit dat het voor ouders met kinderen wel heel veel uitmaakt. Door de fout van de Gezondheidsraad zouden rokende ouders de extra kans op wiegendood, door het feit dat ze roken, met een factor van ongeveer 3 te hoog hebben kunnen inschatten en zich daardoor 3 keer zo schuldig hebben kunnen voelen als gerechtvaardigd was. (Dit is uiteraard afgezien van het feit dat ik alle cijfers van de Gezondheidsraad sowieso niet geloof.)

5. De auteurs vermelden niet dat ze gesponsord worden door farmaceutische bedrijven die anti-rookcampagnes financieren.

Eén commissielid werkt mee aan contractonderzoek naar de effectiviteit van middelen om mensen van het roken af te helpen. Daarbij gaat het om mensen die zich vrijwillig aanmelden en om hartpatiënten voor wie een dringende medische indicatie bestaat om te stoppen met roken. Er is geen sprake van betaalde adviseurschappen of van financiële belangen in ondernemingen. Dit soort contractonderzoek is volkomen normaal bij klinisch geneesmiddelenonderzoek. Dat een commissielid klinisch-wetenschappelijk onderzoek doet dat bedoeld is om rokers met gezondheidsproblemen effectief te kunnen behandelen, staat een onafhankelijk oordeel over de schadelijkheid van passief roken geenszins in de weg.

Ik ben blij te vernemen dat het feit dat een commissielid betaald wordt door een farmaceutisch bedrijf om rokers van het roken af te helpen een onafhankelijk oordeel over de schadelijkheid van passief roken geenszins in de weg staat. Ik kan me mensen voorstellen waar dit niet het geval zou zijn, maar blijkbaar beschikt dit commissielid over een onkreukbare moraliteit. Zoals ik in mijn HP/De Tijd-artikel noemde werkte dit commissielid overigens ook mee aan een door een farmaceutisch bedrijf gesponsord onderzoek van dubieuze wetenschappelijke kwaliteit. Of dit soort onderzoeken wel of niet gebruikelijk zijn lijkt me niet relevant voor de vraag of het de onafhankelijkheid van onderzoekers beïnvloedt. Verder lieten ten minste twee andere commissieleden zich ook sponsoren door farmaceutische bedrijven die anti-rook campagnes financieren. Ik stel voor dat we het aan de Minister van VWS en de Tweede Kamer overlaten, en niet aan de Gezondheidsraad, om te beoordelen of deze feiten een onafhankelijk oordeel over de schadelijkheid van passief roken in de weg staan.

6. In de samenvatting staat dat het risico op een laag geboortegewicht van de baby ongeveer twintig tot veertig procent hoger wordt als de aanstaande moeder rookt of meerookt (bladzijde 8). Dit suggereert een gelijk risico voor roken en meeroken, hetgeen buitengewoon onwaarschijnlijk is gezien het enorme verschil in dosis.

De commissie heeft gekeken naar het extra risico van een laag geboortegewicht voor kinderen van meerokende moeders, en dit bedraagt 20 tot 40 procent. Deze conclusie is gebaseerd op tientallen onderzoeken (zie p. 24 van het advies). Rookt de moeder tijdens de zwangerschap zelf, dan is het desbetreffende risico aanzienlijk hoger. Analyse van de gegevens die daarop betrekking hebben, viel buiten de opdracht van de commissie.

Inderdaad staat op blz. 24 van het rapport dat de risicotoename van 20 tot 40 procent van toepassing is op meeroken van de moeder, en niet op actief roken van de moeder. In de samenvatting staat echter dat de risicotoename van 20 tot 40 procent zowel geldt voor actief rokende als passief rokende moeders. Hier heeft de commissie haar eigen rapport verkeerd samengevat. Mijn kritiek blijft dus geldig, en het is onbegrijpelijk dat de auteur nu in plaats van gewoon de fout toe te geven mijn opmerking alleen maar negeert en slechts de conclusie zoals die op blz.24 staat herhaalt.

7. De auteurs geven met zoveel woorden toe dat ze bewust bevooroordeeld te werk gaan. Ze zeggen dat ze zich mede richten op meta-analyses omdat die (in tegenstelling tot individuele onderzoeken) allemaal in dezelfde richting wijzen (bladzijde 15).

Dat grote overzichtspublicaties waarin speciaal gelet is op de methodologische kwaliteit van de vele afzonderlijke onderzoeken, tot eensluidende conclusies komen, is juist een teken van wetenschappelijke consistentie en daarmee een adequate basis voor het advies. Meta-analyses hebben daarbinnen als kwantitatieve vormen van literatuuroverzicht nog weer een bijzondere status. Overeenstemming tussen de uitkomsten van grote meta-analyses op basis van methodologisch adequate onderzoeken geldt als de hoogste graad van wetenschappelijk bewijs.

Als het waar zou zijn dat de meta-analyses tot eensluidende conclusies komen, dat zit er iets in het verweer van de Gezondheidsraad. Wat ik bedoelde is dat de betreffende zin in zekere zin toegeeft dat de Gezondheidsraad de krenten uit de pap haalt. Het is op zich niet zo gek om je op meta-analyses te richten als die allemaal tot dezelfde conclusies komen. Maar toch zit er iets verkeerds in als je vervolgens de individuele onderzoeken helemaal overslaat. Het zou dan nog steeds voor de hand liggen om ook enkele individuele onderzoeken te bespreken die tot een andere conclusie komen en dan ten minste met een theorie te komen waarom die onderzoeken tot een andere conclusie komen. Dus mijn kritiekpunt is op dit punt bij nader inzien inderdaad niet al te sterk. Het is best logisch om je vooral te richten op meta-analyses als die allemaal dezelfde kant op wijzen, omdat meta-analyses nou eenmaal bedoeld zijn om de beste onderzoeken samen te vatten en dus, als de theorie rond meta-analyses zou kloppen, de beste gegevens zouden opleveren. Toch blijft mijn kritiekpunt nog enigszins van kracht dat het zelfs in dat geval, uit het oogpunt van wetenschappelijke volledigheid, goed zou zijn om toch ook enige aandacht te geven aan de individuele onderzoeken met conclusies die strijdig zijn met die van de Gezondheidsraad. Ik proefde in de bewoordingen van de Gezondheidsraad een soort jubelstemming dat ze nu weer een argument hebben gevonden om strijdige conclusies te negeren, en daar heb ik op willen wijzen, hoewel ik daar achteraf gezien niet duidelijk genoeg over ben geweest. Maar goed, nu komt een veel belangrijker punt, en dat is het feit dat wat de Gezondheidsraad over meta-analyses zegt volstrekt onwaar is. Zoals ik bij punt 1 opmerkte zijn er tientallen meta-analyses over meeroken met conclusies strijdig met die van de gezondheidsraad. En wat nog erger is, is dat er een sterke correlatie blijkt te zijn tussen de affiliatie van de onderzoekers en de conclusies van meta-analyses. Dus hoewel de Gezondheidsraad gelijk heeft dat overeenstemming tussen de uitkomsten van grote meta-analyses op basis van methodologisch adequate onderzoeken als de hoogste graad van wetenschappelijk bewijs geldt, is dat in deze situatie volstrekt niet van toepassing. Omdat er op het gebied van meeroken absoluut geen overeenstemming is tussen de uitkomsten van meta-analyses, geldt dit als de laagste graad van wetenschappelijk bewijs. Ik vermeldde al eerder dat meta-analyses onder andere om deze reden in de wetenschappelijke wereld controversieel zijn. Voor meer informatie daarover verwijs ik naar de overvloedige wetenschappelijke literatuur op dit gebied. Ik wil hierbij nog wel vermelden dat vanwege de problemen met meta-analyses sommige critici juist meer waarde hechten een nieuw grootschalig gedegen onderzoek, dan aan een grootschalige meta-analyses gebaseerd op een groot aantal onderzoeken uit het verleden. Een ander punt is dat net zoals er goede en slechte statistiek bestaat, er ook goede meta-analyses slechte meta-analyses bestaan. Een onderzoek, of dat nou een individueel onderzoek is of een meta-analyse, is immers slechts zo goed als de methodiek en de gegevens van de onderzoekers. Dus ik wil helemaal niet uitsluiten dat er zoiets bestaat als een kwalitatief goede meta-analyse en ook niet dat er zoiets bestaat als een kwalitatief goede meta-analyse op het gebied van meeroken. In dit verband kan ik nog opmerken dat de Gezondheidsraad bij geen enkele van de door haar aangehaalde meta-analyses heeft uitgelegd waarom ze die van goede kwaliteit vond. Bovendien heeft ze bij geen enkel in haar voordeel gebruikt onderzoek critici aangehaald en een poging gedaan om de argumenten van die critici te weerleggen. Opnieuw een groot gemis in het rapport, dat in sterke mate afbreuk doet aan haar wetenschappelijke gehalte.

8. Bovendien klopt het niet dat meta-analyses allemaal dezelfde kant opwijzen. Zelfs in hun eigen rapport noemt de Gezondheidsraad een meta-analyse die met een betrouwbaarheidsinterval van 95 procent niet in de gewenste richting wijst (zie punt 10 hieronder). (Een betrouwbaarheidsinterval geeft een indicatie van de nauwkeurigheid van een bepaald cijfer. Als de geschatte waarde van een relatief risico bijvoorbeeld 1,35 is, en men geeft als 95 procent betrouwbaarheidsinterval 1,13 – 1,62 op, dan is er (met bepaalde statistische aannames) een kans van 95 procent dat het relatieve risico ergens tussen 1,13 en 1,62 ligt en een kans van vijf procent dat het relatieve risico lager is dan 1,13 of hoger dan 1,62. In werkelijkheid is de onzekerheid van de berekende relatieve risico’s echter veel groter dan de intervallen doen voorkomen, in verband met de onderzoeksproblemen die in dit artikel worden genoemd).

De commissie heeft de wetenschappelijk gebruikelijke benadering toegepast. Zie ook mijn reactie op de punten 1 en 7.

In de statistiek zijn betrouwbaarheidsintervallen van 95% gebruikelijk, hoewel soms ook betrouwbaarheidsintervallen van 90% worden gebruikt (hetgeen bij eenzijdige toetsing overeenkomt met een betrouwbaarheid van 95%). Maar dat is het punt niet. Het punt is dat het de keuze van de Gezondheidsraad zelf is om stelselmatig in het hele rapport gebruik te maken van (tweezijdige) betrouwbaarheidsintervallen van 95%. Het vervolgens maken van een uitzondering en een onderzoek citeren met een betrouwbaarheidsinterval van 90% is dus in strijd met de Gezondheidsraads eigen normen. Volgens hun eigen normen (dus een betrouwbaarheidsinterval van 95%) zou de ondergrens van dit onderzoek onder de 1 zijn gedaald en het resultaat dus niet statistisch significant zijn geweest. Dit is dus een voorbeeld van een meta-analyse dat volgens gebruikelijke normen, en ook volgens de gebleken normen van de Gezondheidsraad, niet “dezelfde kant” opwijst. En dit staat nog los van de eerder door mij genoemde (maar door de Gezondheidsraad verzwegen) tientallen meta-analyses die niet de kant van de Gezondheidsraad opwijzen.

9. Suggestief: “Bovendien zijn componenten van die rook en metabolieten daarvan aantoonbaar in bijvoorbeeld urine van passieve rokers, een teken dat het lichaam daadwerkelijk blootgesteld wordt.”(Bladzijde 19.) Met moderne meettechnieken kan men de miniemste dosis aantonen, maar dat zegt op zich niets, want of iets giftig is hangt af van de grootte van de dosis.

De commissie zegt dat in het lichaam van passieve rokers inderdaad toxische stoffen uit omgevingstabaksrook aantoonbaar zijn. De toxiciteit van lage niveaus van blootstelling aan (sommige bestanddelen van) omgevingstabaksrook is overigens wel degelijk wetenschappelijk onderbouwd. De commissie wijst er in dit verband onder meer op dat omgevingstabaksrook tientallen kankerverwekkende stoffen bevat. Dat stond ook al in het advies van de Gezondheidsraad uit 1990: “Sommige bestanddelen van omgevingstabaksrook zijn kankerverwekkend voor de mens en kunnen ook het erfelijk materiaal in de cel aantasten. Volgens de gangbare redenering voor kankerverwekkende stoffen, kan dan geen absoluut veilig niveau van blootstelling aan omgevingstabaksrook worden vastgesteld.” Verder merkt de commissie op dat ook een kortdurende blootstelling aan omgevingstabaksrook bijna onmiddellijk nadelig uitpakt voor het functioneren van de vaatwandcellen. Weer een ander voorbeeld is onderzoek waarbij in de urine van pasgeboren baby’s cotinine kon worden aangetoond en waarbij een correlatie bestond met een slechtere longfunctie eveneens direct na de geboorte. Bepaalde bestanddelen van omgevingstabaksrook zijn dermate toxisch dat ook lage niveaus van blootstelling gezondheidskundige betekenis kunnen hebben, zowel op korte als op lange termijn. Voor het overige verwijs ik naar mijn reactie op punt 2.

In het rapport van de Gezondheidsraad is er geen enkele onderbouwing voor het feit dat toxische stoffen ook in lage dosis schadelijke kunnen zijn. Als dat in de literatuur bekend is, dan dient de Gezondheidsraad daarnaar te verwijzen. Verder is een onderbouwing van het feit dat stoffen schadelijk zijn op zich van geen enkel belang zolang de theorie geen methodiek inhoudt om die schade te kwantificeren. Er is niemand die beweert (ook ik niet) dat het onmogelijk is dat meeroken in verwaarloosbare kleine hoeveelheid schadelijk zou kunnen zijn voor de gezondheid. Maar dat is niet opmerkelijk, want we staan allemaal elke dag aan minieme gevaren bloot. Een gevaar is alleen een echt gevaar als het boven een redelijke norm uitkomt. Kortom, de Gezondheidsraad claimt dat er bewijs is dat minieme hoeveelheden rookstoffen in het lichaam gezondheidsgevaar opleveren, maar ze geeft daar geen bronnen voor en ze geeft geen enkel biologisch argument waarmee je de grootte van het risico zou kunnen vaststellen terwijl dat laatste juist essentieel is. Een zin als: “Bepaalde bestanddelen van omgevingstabaksrook zijn dermate toxisch dat ook lage niveaus van blootstelling gezondheidskundige betekenis kunnen hebben, zowel op korte als op lange termijn.” is zo ook volledig zinloos. Zonder nadere uitleg of argumentatie van deze claim, heeft deze uitspraak geen enkele betekenis. Verder zegt de Gezondheidsraad: “Sommige bestanddelen van omgevingstabaksrook zijn kankerverwekkend voor de mens en kunnen ook het erfelijk materiaal in de cel aantasten. Volgens de gangbare redenering voor kankerverwekkende stoffen, kan dan geen absoluut veilig niveau van blootstelling aan omgevingstabaksrook worden vastgesteld.” Dat klopt niet. Volgens gangbare redenering voor kankerverwekkende stoffen wordt er altijd een maximale norm vastgesteld die als veilig wordt aangenomen. Zou je dat niet doen, dan zou leven op aarde onmogelijk zijn, want het is nooit te voorkomen dat niet iedereen elke dag kleine hoeveelheden kankerverwekkende stoffen binnenkrijgt. Zulke normen worden MAC-waarden (Maximale Aanvaarde Concentraties) genoemd. Zoals al eerder genoemd, blijkt uit metingen dat de concentraties van vele kankerverwekkende stoffen in omgevingsrook extreem veel lager zijn dan door de overheid vastgestelde MAC-waarden voor die stoffen. Het feit dat er cotinine in de urine van pasgeboren baby’s kan worden aangetoond is, buiten het feit om dat dat niks betekent zonder iets te weten over de dosis en over welke dosis schadelijk is, ook niet erg indrukwekkend omdat gewone gezond geachte etenswaren, zoals tomaten, ook cotinine bevatten.

10. Manipulatief: het rapport noemt een meta-analyse van de Amerikaanse EPA (Environmental Protection Agency) uit 1992 met als conclusie dat de kans op longkanker bij vrouwen met negentien procent toeneemt als hun man rookt. Bijna overal in het rapport worden 95 procent betrouwbaarheidsintervallen vermeld, maar dit keer noemt de commissie een marge voor het relatieve risico van 1,04 – 1,35 met een betrouwbaarheidsinterval van 90 procent. Begrijpelijk, want bij een betrouwbaarheidsinterval van 95 procent was de ondermarge onder de 1 gedaald, wat betekent dat het resultaat consistent is met de theorie dat passief roken de kans op longkanker niet verhoogt. (Bladzijde 20.)

De commissie beschrijft wat de EPA zelf rapporteert. De EPA geeft aan dat 90%-betrouwbaarheidsintervallen worden gebruikt voor éénzijdige toetsing op het 5%-niveau. De keuze voor éénzijdige toetsing kan zijn ingegeven door de hypothese dat het zeer onwaarschijnlijk is dat blootstelling aan omgevingstabaksrook de kans op longkanker verkleint. De auteur van het artikel in HP/De Tijd gaat met zijn opmerking voorbij aan het belangwekkende feit dat er sprake is van een sterke blootstelling-effectrelatie. Zoals de commissie vermeldt, kwam als relatief risico voor de groep met de hoogste blootstelling uit de bus: 1,81 met (1,60 – 2,05) als 90%-betrouwbaarheidsinterval. Die waarde is zonder twijfel significant op het tweezijdige 5%-niveau. Verder toont de auteur blijkens zijn commentaar weinig interesse voor de wetenschappelijke ontwikkelingen op dit vlak na 1992. De commissie beschrijft welke meta-analyses nadien zijn uitgevoerd, op basis van veel meer onderzoeksgegevens. Die meta-analyses laten zien dat de schatting van het desbetreffende relatieve risico steeds preciezer is geworden.

De Gezondheidsraad schrijft: “De commissie beschrijft wat de EPA zelf rapporteert.” Begrijp ik daaruit goed dat de Gezondheidsraad toegeeft dat ze alleen geïnteresseerd is in het klakkeloos overschrijven van conclusies van anderen, en niet geïnteresseerd is in het zelf kritisch na te denken over die conclusies? Ik heb al bij punt 8 genoemd dat het gebruik van een 90% betrouwbaarheidsinterval (los van het feit of je uitgaat van eenzijdige of tweezijdige toetsing) niet alleen in strijd is met gebruikelijke statistische normen, maar ook met de uit het rapport gebleken normen van de Gezondheidsraad zelf. Een sterke blootstelling-effectrelatie is inderdaad iets dat op zichzelf pleit voor de theorie dat meeroken schadelijk is. Maar gezien het feit (zie punt 11 hieronder) dat dit een zeer slecht onderzoek is, en gezien het feit dat in veel andere onderzoeken er geen blootstelling-effectrelatie wordt gevonden, is dit toch geen sterk argument. Verder schrijft de Gezondheidsraad dat latere meta-analyses laten zien dat de schattingen van het relatieve risico steeds preciezer zijn geworden. Ze zijn inderdaad wel iets preciezer geworden in vergelijking met het absurde interval van de EPA (1,04-1,35), maar niet bepaald precies in absolute zin. De intervallen van de latere twee onderzoeken op dit gebied genoemd door de Gezondheidsraad zijn (1,13-1,36)/(1,13-1,34) en (1,17-1,43)/(1,10-1,33). Ik heb als eerder beargumenteerd dat dit soort ruime marges vlakbij de 1 zo onzeker zijn dat ze vrijwel geen wetenschappelijke waarde hebben.

11. De commissie vermeldt niet dat de meta-analyse van de EPA slechts elf studies meenam, terwijl er destijds minimaal dertig studies beschikbaar waren (bron: Murder a Cigarette door Ralph Harris en Judith Hatton). Als men zelfs met een selectie van de beste elf uit dertig onderzoeken geen statistisch significant resultaat kan vinden, dan pleit dat niet voor de theorie dat passief roken longkanker veroorzaakt.

De commissie heeft gewezen op de meta-analyse die de EPA als basis gebruikt voor becijferingen van het totale aantal sterfgevallen door longkanker in de Verenigde Staten dat aan meeroken te wijten is (zie ook hoofdstuk 3 van het advies). In het EPA-rapport is ook uitvoerig aandacht geschonken aan epidemiologische onderzoeken uit andere landen en aan de sterke en zwakke kanten daarvan. Bovendien zijn in datzelfde rapport diverse andere meta-analyses verricht, waarbij in veel gevallen statistisch significante relatieve risico’s en blootstelling-effectrelaties werden gevonden. Belangrijker echter dan een uitvoerige beschrijving van de stand van zaken in 1992 is een beschouwing van de informatie die nadien beschikbaar is gekomen. Zie ook mijn reactie op punt 10.

Er is door vele critici (en een federale rechter, zie punt 12) beargumenteerd dat de selectie van de elf studies in het EPA onderzoek zeer dubieus was. Het lijkt erop dat ze hun criteria net zo lang hebben aangepast totdat ze een selectie kregen met gewenste resultaten. En, zoals genoemd, zelfs met deze manipulatie, slaagde de EPA er niet in volgens gebruikelijke normen een statistisch significant effect te verkrijgen. Voor meer kritiek op dit onderzoek verwijs ik naar de (onder andere via internet te vinden) overvloedige literatuur over dit onderzoek.

12. De commissie laat ook na te vermelden dat een Amerikaanse federale rechter de beslissing van de EPA om passieve rook op basis van dit onderzoek als kankerverwekkende stof te classificeren, nietig verklaarde en oordeelde dat de onderzoekers gebruikelijke wetenschappelijke standaarden met voeten hadden getreden (bron: Washington Post, 19 juli 1998).

De Gezondheidsraad houdt zich bezig met wetenschappelijke oordeelsvorming en argumentatie, niet met juridische beslissingen. Overigens wees het US District Court for the Middle District of North Carolina de zaak die de tabaksindustrie tegen de risicoanalyse van de EPA had aangespannen op 23 maart 2003 af. In december 2002 had het US Court of Appeals for the 4th Circuit al geoordeeld dat het om een statutair geautoriseerd wetenschappelijk rapport gaat dat niet voor juridische toetsing in aanmerking komt.

Het is terecht dat de Gezondheidsraad zich alleen bezig houdt met wetenschappelijke oordeelsvorming en argumentatie en niet met juridische beslissingen. Maar het punt is dat het oordeel van de genoemde Amerikaanse rechter, en de door hem gebruikte argumentatie, relevant zijn voor de wetenschappelijke oordeelsvorming over dit betreffende onderzoek. In de betreffende rechtszaak werd door verschillende experts op overtuigende wijze beargumenteerd dat de EPA gebruikelijke wetenschappelijke standaarden met voeten hadden getreden. Zoals genoemd ging het met name om een bevooroordeelde selectie van onderzoeken die werden meegenomen, en het ongebruikelijke 90% betrouwbaarheidsinterval. Met andere woorden, deze rechtszaak en de onnoembaar grote hoeveelheid geschreven kritieken over dit onderzoek maken mijns inziens duidelijk dat dit onderzoek geen enkele serieuze aandacht verdient. Ik stel vast dat de Gezondheidsraad meer geïnteresseerd is in het vinden van onderzoeken die hun conclusies ondersteunen, dan in het kritisch onder de loep nemen van die onderzoeken.

13. De Gezondheidsraad noemt wel een zeer omvangrijk onderzoek dat er niet in slaagde aan te tonen dat passief roken longkanker veroorzaakt, maar herhaalt slechts op onduidelijke wijze argumenten tegen dat onderzoek uit een ingezonden brief in de British Medical Journal, zonder bronvermelding (bron: de Volkskrant, 22 november). De Gezondheidsraad gaat totaal niet in op het uitgebreide verweer van de onderzoekers en vertelt niet eens waaruit hun verweer bestond. De commissie stelt alleen maar dat ze het verweer niet overtuigend vindt, met geen enkele toelichting (bladzijde 21).

De commissie noemt op p. 21 van het advies wel degelijk haar belangrijkste redenen om de uitkomsten van het bedoelde onderzoek terzijde te schuiven. Die redenen hebben te maken met de blootstellingsbepaling. Enerzijds hebben de onderzoekers voor het begin van de volgperiode onvoldoende rekening gehouden met het feit dat in het publieke domein nog volop gerookt werd. Anderzijds hebben ze voor het latere deel van de volgperiode nagelaten te onderzoeken hoe het met het rookgedrag van de aanvankelijk rokende partner gesteld was. Er is daarmee sprake van een misclassificatieprobleem. Zoals de commissie op p. 19 en 20 opmerkt, is het belangrijk te constateren dat de afgelopen jaren diverse onderzoeken zijn gedaan om mede dat probleem te ondervangen.

Ik heb de Gezondheidsraad niet aangevallen op hun kritiek op het onderzoek van Enstrom en Kabat. Wellicht is de kritiek terecht, hoewel ik dan wel de kanttekening zou willen maken dat ik tien keer zoveel kritiek zou kunnen geven op alle onderzoeken die de Gezondheidsraad zelf aanhaalt om haar eigen conclusies te ondersteunen. Mijn kritiekpunten op de Gezondheidsraad waren van een heel andere aard. Ten eerste vond ik het niet gepast om de argumenten van een ingezonden brief uit de British Medical Journal te herhalen zonder bronvermelding. Ten tweede vind ik het een gebrek dat de Gezondheidsraad het uitgebreide verweer van de auteurs tegen de argumenten van de Gezondheidsraad (en de briefschrijver) niet noemt. En ten derde vindt ik het schokkend dat de Gezondheidsraad slechts kortweg stelt dat ze het verweer van de onderzoekers tegen de argumenten van de Gezondheidsraad (en de briefschrijver) niet overtuigend vindt, zonder nader uit te leggen waarom. Dit stukje rapport is geen wetenschap maar slechts een demonstratie van het autoriteitsargument.

14. Bovendien beweert de Gezondheidsraad dat de betreffende onderzoekers concludeerden dat het risico van meeroken sterk overdreven wordt. Dat is onjuist. Hans van Maanen rapporteert in de Volkskrant van 22 november dat de onderzoekers concludeerden dat er geen bewijs is voor een risico van meeroken.

De onderzoekers Enstrom en Kabat zeggen in de betreffende publicatie letterlijk: “The association between exposure to environmental tobacco smoke and coronary heart disease and lung cancer may be considerably weaker than generally believed”. Dat komt op hetzelfde neer als wat de commissie zegt over de door de auteurs getrokken conclusies.

Dit hebben Enstrom en Kabat inderdaad letterlijk in de Abstract van hun artikel gezegd. Dus bij nader inzien is mijn kritiek niet zo sterk. Toch denk ik dat ik nog steeds gelijk heb in de zin dat er op een subtielere manier kritiek valt de geven op de bewoordingen van de Gezondheidsraad. In de Abstract staat het volgende onder het kopje Conclusions: “The results do not support a causal relation between environmental tobacco smoke and tobacco related mortality, although they do not rule out a small effect. The association between exposure to environmental tobacco smoke and coronary heart disease and lung cancer may be considerably weaker than generally believed.” De Gezondheidsraad zegt hier letterlijk over: “Zeer onlangs nog werden de uitkomsten van een omvangrijke epidemiologische analyse gepubliceerd waaruit naar de opvatting van de onderzoekers zou blijken dat het risico van meeroken sterk overdreven wordt (Ens03)”. De Gezondheidsraad zegt dus dat de onderzoekers zeggen dat uit hun onderzoek blijkt dat het risico van meeroken sterk overdreven wordt. Maar dat zeggen de onderzoekers niet. Ze zeggen inderdaad wel dat het risico van meeroken sterk overdreven wordt. Maar ze zeggen niet dat dat uit hun onderzoek blijkt. En als je hun onderzoek leest blijkt ook helemaal niet dat dat uit hun onderzoek blijkt. Dus dit is blijkbaar gewoon een losse (niet zo verstandige, maar wel politiek correcte) opmerking die de onderzoekers er tussen neus en lippen tussengooien. Wat er daadwerkelijk blijkt uit het onderzoek valt op te maken uit deze zin: “The results do not support a causal relation between environmental tobacco smoke and tobacco related mortality, although they do not rule out a small effect.” Uit het feit dat er hier sprake is van de context “results do not support” kun je afleiden dat dit de relevante zin is die daadwerkelijk aangeeft wat het onderzoek zelf laat zien. Vandaar dat dit als hoofdconclusie moet worden gezien van het onderzoek en niet de losse opmerking, eigenlijk mening, van Enstrom en Kabat dat het risico van meeroken sterk overdreven wordt, iets wat ze op geen enkele manier afleiden uit hun onderzoeksresultaten. Op basis van deze analyse blijf ik er bij dat de Gezondheidsraad de conclusie van de onderzoekers op zijn minst misleidend heeft weergegeven, hoewel er wel de verzachtende omstandigheid is dat het de onderzoekers zelf zijn die zich onduidelijk hebben uitgedrukt.

15. Overigens wordt het in het bovengenoemde onderzoek gevonden relatieve risico op longkanker voor meerokende partners incorrect geciteerd als 0,75 (0,42 – 1,35). Dat zijn de cijfers voor mannen en niet voor meerokers in het algemeen.

Voor vrouwen wordt een relatief risico van 0,99 (0,72 – 1,37), dus qua puntschatting hoger dan dat voor mannen, gemeld.

Dat klopt, maar dat is het punt niet. Dit is een volstrekt onbelangrijke fout, maar het is wel weer het zoveelste voorbeeld van iets dat incorrect geciteerd is. Als de commissie niet eens in staat is om correct onderzoeksresultaten te citeren, hoeveel vertrouwen moeten we dan hebben in hun algemene wetenschappelijke kwaliteiten? Dat de fout in het voordeel is van degenen die niet geloven in de schadelijkheid van meeroken, doet daar niets aan af. Ondanks het feit dat deze fout onbelangrijk is, is het een indicatie van de slordigheid van de auteurs, en vandaar dat ik het genoemd heb. Het siert de Gezondheidsraad niet dat ze niet gewoon hun fouten toegeven, maar in plaats daarvan alleen maar om de kritiek heen draaien.

16. Over het verband tussen passief roken en andere vormen van kanker dan longkanker: “In epidemiologische onderzoeken wordt soms wel en soms niet een statistisch significant risico gevonden.” (Bladzijde 22.) Waarom noemt de commissie deze tegenstrijdige resultaten hier wel en niet wanneer het gaat om longkanker en hartaandoeningen?

Omdat voor andere vormen van kanker geen duidelijke trend gevonden wordt.

De Gezondheidsraad gaat niet in op mijn punt. Mijn kritiek is dat ik beweer dat er ook voor longkanker en hartaandoeningen geen duidelijke trend gevonden wordt. Ook over longkanker en hartaandoeningen had de Gezondheidsraad moeten zeggen: “In epidemiologische onderzoeken wordt soms wel en soms niet een statistisch significant risico gevonden.” Zie onder andere punt 1 en mijn hoofdartikel in HP/De Tijd.

17. Het rapport noemt een meta-analyse met als conclusie dat roken door de moeder tijdens de zwangerschap voor een 2,08 maal verhoogd risico op wiegendood zorgt. Een andere meta-analyse komt op 2,98. De twee betrouwbaarheidsintervallen (1,83 – 2,38 en 2,51 – 3,54) overlappen niet eens, hetgeen doet vermoeden dat minimaal een van beide onderzoeken niet deugt. Het rapport rept hier met geen woord over. (Bladzijde 25.)

Dat twee betrouwbaarheidsintervallen met in beide gevallen een ondergrens groter dan 1 niet overlappen, heeft niets te maken met ondeugdelijkheid, maar met de precisie van beide schattingen, waardoor de betrouwbaarheidsintervallen relatief smal zijn. Het is al helemaal geen reden om aan de gerapporteerde trend te twijfelen.

Deze reactie van de Gezondheidsraad heeft niets te maken met het punt dat ik maakte. Mijn punt is dat het werkelijke relatieve risico zich nooit in beide intervallen tegelijkertijd kan bevinden, omdat de intervallen elkaar niet overlappen. Dus minimaal een van beide resultaten is fout. Nu kan je dat aan toeval wijten, want een betrouwbaarheidsinterval van 95% suggereert een kans van 5% dat de werkelijke waarde zich buiten het interval bevindt. Maar gezien alle methodologische problemen waar dit soort onderzoeken mee te maken hebben (zie mijn hoofdartikel in HP/De Tijd) lijkt het me waarschijnlijker dat minimaal een van beide onderzoeken niet deugt. En als de methodiek van een onderzoek niet deugt, is dat wel degelijk een goede reden om ook aan de gerapporteerde trend te twijfelen. En het blijft een punt dat het niet overlappen van deze twee intervallen de Gezondheidsraad had moeten opvallen, en dat ze daar commentaar op hadden moeten geven. Maar als de methodiek van de Gezondheidsraad eruit bestaat om klakkeloos zoveel mogelijk conclusies van onderzoeken over te schrijven zonder er bij stil te staan wat de dingen die ze opschrijven eigenlijk betekenen, dan ligt dat inderdaad niet voor de hand. We zien in dit voorbeeld hoe de ondergrens van het ene interval 0,68 lager ligt dan de ondergrens van het andere interval. Als we die marge van onzekerheid ook zouden toepassen op de door de Gezondheidsraad aangenomen relatieve risico’s voor longkanker (1,2) en hartaandoeningen (1,2-1,3), dan zou de ondergrens voor longkanker 0,52 zijn en die voor hartaandoeningen 0,52-0,62. Ver onder de 1 dus, een daarmee geen bewijs meer voor een risico van meeroken. Nu is deze berekening niet helemaal correct, maar met dit losse voorbeeld wil ik alleen illustreren hoe extra onzekerheden die uit de verschillen in intervallen van verschillende onderzoeken blijken, de statistische significantie van de gerapporteerde relatieve risico’s gemakkelijk teniet kunnen doen. De reden dat de onzekerheid in de intervallen veel groter is dan de intervallen zelf aangeven is al eerder genoemd: methodologische problemen en verstorende variabelen. Een belangrijk punt is dat statistiek impotent is wanneer de data niet kloppen. Daarom is statistische significantie is iets heel anders dan wetenschappelijke significantie.

18. Verder wordt een relatief risico voor wiegendood van 1,94 genoemd voor passief roken na de geboorte. Dat is misleidend, want dit cijfer is gebaseerd op een vergelijking tussen rokende moeders die na de zwangerschap al of niet doorrookten. De auteurs vermelden niet dat de onderzoekers geen direct bewijs konden vinden van een effect van alleen passief roken na de geboorte.

De schrijver van het artikel in HP/De Tijd heeft de conclusie in de publicatie verkeerd weergegeven. De onderzoekers zeggen het precies andersom. Het effect van postnataal meeroken blijft juist aanwezig na controle voor prenataal roken. Letterlijk: “Maternal smoking doubles the risk of sudden death infant syndrome. The relationship is almost certainly causal. There is good evidence that postnatal exposure to environmental tobacco smoke from both mother and father are important. Because prenatal smoking is almost invariably associated with postnatal smoking, the role of prenatal smoking per se will be difficult to resolve using epidemiological studies.”

Bij nader inzien zijn de onderzoekers niet geheel duidelijk op dit punt. Ze schrijven: “Of greater relevance were four studies^{37 40 52} which controlled also for maternal prenatal smoking, thus enabling the additional contribution of maternal postnatal smoking to estimated”. Hoewel dit niet helemaal duidelijk is, suggereert dit volgens mij weldegelijk dat men de contributie van postnataal roken door de moeder heeft ingeschat via een vergelijking tussen rokende moeders die na de zwangerschap al of niet doorrookten. Maar de Gezondheidsraad herhaalt alleen maar een aantal conclusies van de onderzoekers zonder in te gaan op mijn kritiekpunt. Ik schrijf: “Verder wordt een relatief risico voor wiegendood van 1,94 genoemd voor passief roken na de geboorte. Dat is misleidend, want dit cijfer is gebaseerd op een vergelijking tussen rokende moeders die na de zwangerschap al of niet doorrookten.” Zoals de onderzoekers zeggen komt het bijna niet voor dat de moeder tijdens de zwangerschap rookt en daarna wel, of andersom. Daarom heeft men slechts met vier onderzoeken het risico van roken door de moeder na de geboorte kunnen schatten door een vergelijking te maken tussen moeders die tijdens de zwangerschap rookten en na de geboorte al dan niet doorrookten. Door het verschil in wiegendood te meten tussen beide groepen kun je het effect schatten van het roken van de moeder na de geboorte. Zo komen ze op een verhoogd risico van 1,94. Maar de Gezondheidsraad gooit twee dingen op een hoop. Ze zegt dat het relatieve risico van roken door de moeder na de geboorte 1,94 is. Maar dat getal geldt strikt genomen alleen als de moeder voor de geboorte ook rookte. We weten dus niet of het relatieve risico van 1,94 ook geldig is voor moeders die tijdens de zwangerschap niet rookten, maar wel na de geboorte. Hoewel die situatie zeldzaam is, is het wel relevant voor situaties waarin de moeder niet rookt, maar de vader wel. Men zou dan geneigd kunnen zijn in te schatten dat het relatieve risico van roken door de vader na de geboorte ook 1,94 is. Nu zou dat best zo kunnen zijn, maar het bewijs is wat indirect. Als roken door de moeder tijdens de zwangerschap de gevoeligheid voor wiegendood van het kind al verhoogt, zou het best kunnen dat het vervolgens doorroken na de geboorte een extra relatief risico van 1,94 geeft, terwijl het alleen roken van de moeder na de geboorte een relatief risico van bijvoorbeeld 1,5 geeft. Mijn kritiek op de Gezondheidsraad is dus dat ze verzuimen te vermelden dat het bewijs voor het relatieve risico van alleen na de geboorte meeroken door de baby indirect is, terwijl de zinsconstructie van de Gezondheidsraad enige suggestie geeft dat men dit risico wel direct heeft kunnen meten, dus in baby’s waarin de moeder tijdens de zwangerschap niet gerookt heeft: “Voor 4 onderzoeken bleek het mogelijk separate informatie over postnatale blootstelling te verkrijgen.” Nogmaals, indien ik het onderzoek goed begrepen heb, ging het in werkelijkheid niet om echt separate informatie. Het ging volgens mij namelijk niet om een vergelijking tussen na de geboorte al dan niet meerokende baby’s terwijl de moeder tijdens de zwangerschap niet gerookt had. Maar het ging om een vergelijking tussen na de geboorte al dan niet meerokende baby’s, terwijl de moeder tijdens de zwangerschap ook gerookt had.

19. Het rapport refereert aan een publicatie waaruit zou blijken dat nog niet goed kan worden beoordeeld in welke mate meeroken door baby’s na de geboorte een negatieve invloed heeft op cognitieve vaardigheden en gedrag. Dit suggereert ten onrechte dat is vastgesteld dat er schade is en dat we alleen nog niet weten hoeveel. Maar de betreffende publicatie stelt juist dat er nauwelijks bewijs is voor dergelijke schade. (Bladzijde 25.)

De commissie combineert in deze alinea, zoals haar taak is, het geheel van informatie uit verschillende bronnen, en wijst op aanwijzingen maar ook op gebrek aan onderzoeksgegevens. Zij meent dat er duidelijke aanwijzingen zijn voor schadelijke effecten op het zenuwstelsel. Op basis van experimenteel onderzoek vindt zij die aanwijzingen ook biologisch plausibel. De grootte van de effecten is echter nog onduidelijk.

De Gezondheidsraad schrijft op blz. 25 van haar rapport: “Hoewel er diverse aanwijzingen zijn dat roken door moeders tijdens de zwangerschap een zekere negatieve invloed heeft op bepaalde cognitieve vaardigheden (zoals taal- en leervermogen) en gedragskenmerken (zoals activiteit en concentratievermogen) van hun nakomelingen (Hof02, Wei02), kan door een gebrek aan onderzoeksgegevens nog niet goed worden beoordeeld in welke mate meeroken door baby’s soortgelijke gezondheidsschade teweegbrengt (NCI99). Achter het laatste stuk tekst: “...kan door een gebrek aan onderzoeksgegevens nog niet goed worden beoordeeld in welke mate meeroken door baby’s soortgelijke gezondheidsschade teweegbrengt (NCI99).” staat een referentie naar publicatie NCI99 (National Cancer Institute. Health Effects of Exposure to Environmental Tobacco Smoke: The Report of the California Environmental Protection Agency. Smoking and Tobacco Control Monograph no. 10. Washington: NCI, 1999.). Dat suggereert dat het feit dat door een gebrek aan onderzoeksgegevens nog niet goed worden beoordeeld in welke mate meeroken door baby’s soortgelijke gezondheidsschade teweegbrengt volgt uit informatie in die betreffende publicatie. Maar in die publicatie staat als conclusie over dit onderwerp: “In conclusion, there are very few studies that have examined the relationship of neuropsychological development to postnatal ETS exposure of the child, independent of prenatal exposure to maternal active smoking. [...] No conclusions regarding causality can be made on the basis of these studies, but they do provide suggestive evidence that ETS exposure may pose a neuropsychological developmental hazard.” Met andere woorden, de Gezondheidsraad haalt een onderzoek aan waaruit zou blijken dat nog niet goed kan worden beoordeeld in welke mate meeroken door baby’s een negatieve invloed heeft op cognitieve vaardigheden en gedrag. Nogmaals, dit suggereert dat er is vastgesteld dat er schade is, maar dat het onderzoek alleen nog niet heeft kunnen vaststellen hoe groot die schade is. De conclusie van het onderzoek is echter een heel andere, namelijk dat er helemaal geen conclusie kan worden getrokken over een causaal verband tussen meeroken door baby’s en dit soort schade. Dit is slechts een van de vele voorbeelden waarin de Gezondheidsraad conclusies van geciteerde publicaties verkeerd weergeeft. Als de Gezondheidsraad van mening is dat er wel bewijs is voor dergelijke schade, op basis van haar algemene indruk uit een verzameling publicaties, dan moet zij dat op die manier zeggen. Maar dan moet ze niet bij haar conclusie refereren naar een specifieke publicatie waar die conclusie helemaal niet in staat.

20. In een paragraaf over luchtwegaandoeningen bij kinderen door passief roken staat: “De commissie deelt de visie van de diverse onderzoekers dat de in deze paragraaf besproken verbanden een oorzakelijk karakter hebben.” Dat is vreemd, want voor het relatieve risico van passief roken voor verschillende vormen van middenoorontsteking noemt de commissie betrouwbaarheidsintervallen van 0,95 – 1,53 en 1,08 – 2,04. Aangezien beide ondergrenzen vlak bij de 1 liggen, is dit een nogal zwak bewijs voor een oorzakelijk verband. (Bladzijde 27.)

Dat de betrouwbaarheidsintervallen in dit onderzoek zo liggen, betekent niet dat die conclusie niet kan worden getrokken. Zoals ik in het begin van deze brief al opmerkte, gaat het steeds om een samenhangende beoordeling van het geheel aan beschikbare informatie, waarbij diverse wetenschappelijke criteria een rol spelen.

En waarbij bovenal een enorme dosis vooringenomenheid een rol lijkt te spelen, zou men geneigd zijn toe te voegen. Ja, het klopt dat het hoort te gaan om een samenhangende beoordeling van het geheel aan beschikbare informatie, waarbij diverse wetenschappelijke criteria een rol spelen. Maar het valt op dat de Gezondheidsraad zich vrijwel volledig beroept op statistische gegevens. Biologische plausibiliteit of andere argumenten voor de stelling dat meeroken ongezond of zelfs dodelijk zou zijn worden niet of nauwelijks gegeven door de Gezondheidsraad. Voor zover er over biologische plausibiliteit wordt gesproken is dat altijd kort, vaag en nooit kwantitatief. Bovendien is er niemand die er aan twijfelt dat rook tot gezondheidsschade leidt. Het is allang bekend dat het biologisch plausibel is dat rook tot schade leidt, we weten immers dat rokers bijvoorbeeld een veel grotere kans op longkanker hebben dan niet-rokers, en men heeft zelfs al vermoedens over een aantal biologische mechanismen die een rol spelen. Maar dat wil niet zeggen dat het biologisch plausibel is dat rook ook in minieme hoeveelheden (zoals bij meeroken) tot schade leidt. En voorzover dat eventueel wel zo is heeft men geen idee of die schade optreedt in niet verwaarloosbare mate en of die schade optreedt in een mate die te groot is voor het lichaam om te herstellen. Vandaar dat je kunt vaststellen dat alle bewijs voor de schadelijkheid van meeroken bestaat uit statistisch bewijs en dat er geen enkel belangrijk medisch of biologisch bewijs bestaat. Nu geeft dat niet, er zijn wel meer dingen die we aannemen op basis van alleen statistische gegevens. Maar omdat we ons moeten beroepen op puur statistische gegevens, volgt daar wel uit dat we slechts de conclusie kunnen trekken dat meeroken gevaarlijk is als dat statistische bewijs ook heel sterk is. Er is geen enkele statisticus die betrouwbaarheidsintervallen van 0,95 – 1,53 en 1,08 – 2,04 als sterk statistisch bewijs ziet. Het eerste interval valt direct af omdat het niet statistisch significant is (de ondergrens is onder de 1) en het tweede is slechts heel zwak statistisch significant, omdat de marge erg groot is en de ondergrens net boven de 1 ligt. Verder zijn er ook nog verschillende methodologische problemen die het statistische bewijs dat meeroken schadelijk zou zijn erg verzwakken. Daarbij komt dat statistici en epidemiologen doorgaans vanwege het probleem van verstorende variabelen relatieve risico’s kleiner dan 2 niet serieus nemen.

Email: henry@sturman.net